21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者 葉麥穗 廣州報道 近年來，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險受到廣泛關(guān)注，全國已有28個省份推出了200余款城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（以下簡稱定制醫(yī)療險）產(chǎn)品，參保總?cè)舜芜_1.4億。
在中國銀保監(jiān)會和廣東省委、省政府以及廣東銀保監(jiān)局等有關(guān)部門的支持和指導(dǎo)下，廣東保險業(yè)將自身改革發(fā)展與服務(wù)健康中國戰(zhàn)略、回應(yīng)群眾健康需求緊密結(jié)合，推動廣東定制醫(yī)療險在高保障、零門檻、使用醫(yī)保個賬、“一站式結(jié)算”、服務(wù)罕見病及新市民群體等各方面取得了豐碩成果。截至2022年11月末，廣東轄內(nèi)20個地市已實現(xiàn)定制醫(yī)療險全面覆蓋，18家保險機構(gòu)共推出25個定制醫(yī)療險項目，累計覆蓋近3340萬人次，為55.4萬人次支付賠款21.6億元。2021年末，人民日報評選了全國8大定制醫(yī)療險綜合創(chuàng)新優(yōu)秀案例，廣東廣州“穗歲康”、珠?！按髳蹮o疆”、佛山“佛醫(yī)保”入選，占據(jù)近半席位。
為營造良好政策環(huán)境，引導(dǎo)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險進一步規(guī)范發(fā)展，在廣東銀保監(jiān)局指導(dǎo)下，廣東省保險行業(yè)協(xié)會健康險專業(yè)委員會結(jié)合行業(yè)實際，牽頭制定了《廣東省城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》（以下簡稱《服務(wù)規(guī)范》），并于12月6日正式印發(fā)施行。該服務(wù)規(guī)范將切實提升廣東定制醫(yī)療險項目的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，同時也是廣東繼續(xù)打造定制醫(yī)療險創(chuàng)新高地的重要抓手?！斗?wù)規(guī)范》具有四大亮點。
亮點一：全國首創(chuàng)構(gòu)建定制醫(yī)療險自律規(guī)范
《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕66號）中提出，“鼓勵保險行業(yè)協(xié)會充分發(fā)揮自律組織作用，探索建立定制醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范，搭建交流平臺，實現(xiàn)資源共享”。
目前，全國已有28個省份上線了定制醫(yī)療險項目，多個省份也出臺了規(guī)范發(fā)展定制醫(yī)療險業(yè)務(wù)的框架性指導(dǎo)意見，但根據(jù)66號文出臺定制醫(yī)療險服務(wù)規(guī)范，以行業(yè)自律搭建定制醫(yī)療險服務(wù)運營等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的交流平臺，廣東定制醫(yī)療險《服務(wù)規(guī)范》尚屬首次。
亮點二：全業(yè)務(wù)流程覆蓋提升服務(wù)質(zhì)量
《服務(wù)規(guī)范》融合了中國銀保監(jiān)會近年有關(guān)監(jiān)管要求，從服務(wù)能力建設(shè)、承保服務(wù)、保全服務(wù)、理賠服務(wù)、第三方公司合作管理、市場退出、服務(wù)評價等角度對廣東定制醫(yī)療險服務(wù)按照九章55條進行規(guī)范，明確了產(chǎn)品宣傳、線上銷售、產(chǎn)品回溯、醫(yī)療費核查、市場退出等各項要求，從產(chǎn)品命名、產(chǎn)品宣傳、競爭方式、持續(xù)經(jīng)營等多個方面進行統(tǒng)一，促進城市定制醫(yī)療險高質(zhì)量發(fā)展，規(guī)范做好基本醫(yī)保的補充醫(yī)保服務(wù)工作，讓人民群眾能享受到更加普惠和有效的醫(yī)療服務(wù)。
亮點三：科技引領(lǐng)創(chuàng)新優(yōu)化服務(wù)效率
“科技+保險服務(wù)”是商業(yè)保險機構(gòu)創(chuàng)新保險保障服務(wù)的潮流，也是優(yōu)化服務(wù)效率的重要路徑。《服務(wù)規(guī)范》中明確新技術(shù)在定制醫(yī)療險業(yè)務(wù)中的應(yīng)用場景包括：在承保端，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺擴大產(chǎn)品的觸達范圍，并完整記錄保存在線投保的業(yè)務(wù)流程；在籌資端，積極聯(lián)動政府部門，打通醫(yī)保個賬支付通道，實現(xiàn)消費者使用醫(yī)保個人賬戶資金投保的便利；在理賠端，鼓勵保險公司積極開展理賠“一站式”結(jié)算，實現(xiàn)參保人出院時基本醫(yī)保和定制醫(yī)療險即時結(jié)算，提升住院結(jié)算便利感、獲得感；在健康管理端，鼓勵保險公司運用大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段探索為參保人提供健康檔案管理、風(fēng)險評估、健康干預(yù)等服務(wù)。
亮點四：創(chuàng)新服務(wù)評價保護消費者權(quán)益
消費者權(quán)益保護工作事關(guān)人民群眾切身利益，是保險業(yè)穩(wěn)健發(fā)展的重要任務(wù)，也是推動行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展的重要根基。一方面，《服務(wù)規(guī)范》以《消費者權(quán)益保護法》等法律為遵循，高度關(guān)注客戶信息的安全性和合法性，要求完善投訴處理機制，最大限度保護消費者合法權(quán)益。另一方面，《服務(wù)規(guī)范》鼓勵各地市保險行業(yè)協(xié)會形成定制醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機制和參保人滿意度調(diào)查機制，通過年度考核、日常檢查、隨機抽查等方式開展評價和調(diào)查，持續(xù)提升定制醫(yī)療險的服務(wù)質(zhì)量，切實保護消費者合法權(quán)益。
據(jù)悉，下一步，廣東保險業(yè)將繼續(xù)在廣東銀保監(jiān)局指導(dǎo)下，充分發(fā)揮行業(yè)運行高效、保障靈活、服務(wù)全面的專業(yè)優(yōu)勢，找準(zhǔn)服務(wù)廣大消費者、各經(jīng)濟主體的切入點，進一步完善保險產(chǎn)品，優(yōu)化服務(wù)體驗，將廣東定制醫(yī)療險服務(wù)規(guī)范打造成定制醫(yī)療險服務(wù)標(biāo)桿，為保險業(yè)服務(wù)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提供更多有益經(jīng)驗。
（作者：葉麥穗 ）