在全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算平穩(wěn)運(yùn)行的基礎(chǔ)上，國(guó)務(wù)院加速推進(jìn)普通門診費(fèi)用的跨省直接結(jié)算，“醫(yī)保漫游”的受益面進(jìn)一步擴(kuò)大。
11月24日召開的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議確定了深入推進(jìn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的措施，進(jìn)一步便利群眾就近看病用藥。
會(huì)議指出，推進(jìn)基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)費(fèi)用直接結(jié)算，是完善醫(yī)保制度、解決群眾突出關(guān)切的重要惠民改革舉措。今年前10個(gè)月，全國(guó)住院和門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算超過(guò)1000萬(wàn)人次。
會(huì)議要求，完善政策，簡(jiǎn)化異地備案手續(xù)，力爭(zhēng)“十四五”末住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率超過(guò)70%。同時(shí)還要求，明年實(shí)現(xiàn)全國(guó)每個(gè)縣至少開通一家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。
中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，會(huì)議對(duì)進(jìn)一步優(yōu)化跨省就醫(yī)服務(wù)、提高異地就醫(yī)的可及性方面對(duì)醫(yī)保部門提出了要求，下一步異地就醫(yī)的手續(xù)將更加便捷，信息化程度也會(huì)更高。
門診異地報(bào)銷最方便在異地居住的老人，他們或是異地養(yǎng)老，或者是幫子女帶孩子。很多老年人都有慢性疾病，需要門診治療，但在沒(méi)有門診異地結(jié)算的情況下，會(huì)造成不方便，有人經(jīng)常為異地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)奔波而煩惱。門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算全面推開之后，將緩解他們醫(yī)療方面的后顧之憂。
與已經(jīng)運(yùn)行了四年的住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算相比，普通門診費(fèi)用的跨省直接結(jié)算尚在起步階段。按照既定的時(shí)間表，2021年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算；2022年底前，每個(gè)縣至少有1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供包括門診費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，異地門診直接結(jié)算的試點(diǎn)主要從門診大病或是特病開始的，若普通門診費(fèi)用也要上線異地結(jié)算，工程量是比較大的。因?yàn)橐恍┑胤竭€沒(méi)有建立門診統(tǒng)籌的制度，普通門診只能使用個(gè)人賬戶資金，下一步國(guó)家要在全國(guó)范圍內(nèi)推行門診共濟(jì)，尚沒(méi)有建立普通門診統(tǒng)籌的地區(qū)需盡快建立這個(gè)制度，這樣才能和中央的政策有效銜接。
國(guó)常會(huì)提出，推進(jìn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，明年覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)。廖藏宜認(rèn)為，這5個(gè)門診慢病報(bào)銷在全國(guó)各地都在開展，明年覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)這一實(shí)施路徑是更加穩(wěn)健的。
國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，2021年1-10月，全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算363.68萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用880.35億元，基金支付510.34億元，基金支付比例為58.0%；全國(guó)普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算700.03萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用17.52億元，基金支付9.62億元，基金支付比例為54.9%。
從今年前十個(gè)月異地住院和門診直接結(jié)算的數(shù)據(jù)來(lái)看，異地住院結(jié)算人數(shù)與異地門診人數(shù)占比約為1：2，但前者涉及的醫(yī)療費(fèi)用是后者的50倍。
國(guó)常會(huì)提出，加快全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，統(tǒng)一跨省直接結(jié)算規(guī)則和流程，逐步實(shí)現(xiàn)線上線下(51.590, 0.00, 0.00%)都能跨省報(bào)銷。
廖藏宜表示，加快全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)面臨門診病種的賦碼，醫(yī)院和藥店結(jié)算系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接，地方藥品庫(kù)，診療庫(kù)在國(guó)家平臺(tái)擴(kuò)容等細(xì)節(jié)問(wèn)題，這些問(wèn)題不解決的，可能會(huì)解決在國(guó)家平臺(tái)難以結(jié)算的問(wèn)題。
朱銘來(lái)，門診異地報(bào)銷對(duì)于醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)提出了更高的要求，門診在全國(guó)打通之后需要治療系統(tǒng)、結(jié)算系統(tǒng)、審核系統(tǒng)快速有效地運(yùn)行和對(duì)接，這個(gè)“三位一體”的智慧醫(yī)療系統(tǒng)功能必須非常強(qiáng)大，如果結(jié)算不及時(shí)就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保欠費(fèi)的情況，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行墊付，這就影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接待外地患者的積極性。
此外，由于門診的就醫(yī)管理更加復(fù)雜，自由度很高，更加難以區(qū)分哪些為合理的醫(yī)療需求，門診異地報(bào)銷對(duì)于醫(yī)保基金的監(jiān)管也提出了更高的要求。因此，國(guó)常會(huì)提出，要完善常態(tài)化監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，守護(hù)好醫(yī)保資金這個(gè)人民群眾的救命錢。