“產(chǎn)品數(shù)量過多還是過少？”從事商業(yè)健康保險（下稱“健康險”）銷售4年后，董佳日益受到這一問題的困擾。
國家金融監(jiān)督管理總局數(shù)據(jù)顯示，2024年，我國健康險保費規(guī)模已逼近萬億大關(guān)，基本接近有10億人參加的居民基本醫(yī)保的總體籌資水平，增長速度也逆轉(zhuǎn)了前三年放緩的趨勢。但當前，最需要保障的市場——帶病人群，仍然被系統(tǒng)性地排除在外。
近年來，以百萬醫(yī)療險為代表的健康險產(chǎn)品不約而同地放寬既往癥限制，甚至“免健康告知”的產(chǎn)品也不在少數(shù)。在董佳所經(jīng)手的客戶中，帶病體或者為父母配置健康險的客戶大致占八成，而這些客戶從投保到理賠，心情往往猶如“過山車”——投保前“挑花眼”，核保時卻仍可能被拒之門外，即便投保成功，還面臨“可保不可賠”“不承諾續(xù)?！钡蕊L險。
艾社康近期發(fā)布的一份關(guān)于多層次醫(yī)療保障研報也顯示，中國近4億人屬于帶病人群，他們貢獻了約60%的醫(yī)療支出，但其貢獻的商保保費占比僅為5%左右。這一背景下，創(chuàng)新藥械企業(yè)發(fā)現(xiàn)，商保“放量”的空間似乎仍然窄小。
上述情況正倒逼健康險行業(yè)轉(zhuǎn)型?！敖?，金融監(jiān)管部門號召健康險公司做了幾次行業(yè)性的頭腦風暴，監(jiān)管部門的期待有二：一是推動健康險從‘保健康人’向‘保人健康’轉(zhuǎn)向；二是希望保司提高對醫(yī)療風險和客戶健康風險的動態(tài)管理能力。通過內(nèi)修己身，推出真正可以激發(fā)市場需求的高價值創(chuàng)新產(chǎn)品?！币幻茉L健康險產(chǎn)業(yè)界人士表示。
第一財經(jīng)調(diào)研了解到，市場側(cè)的產(chǎn)品創(chuàng)新早已有之。那么，帶病體保險為何始終難將規(guī)模做大？破局的路徑是什么？
行業(yè)覺醒在政策助推之前
帶病體保險，顧名思義即帶病人群可進行投保的健康保險。
7月，站在推動多層次醫(yī)療保障、支撐創(chuàng)新藥發(fā)展的角度，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇在一次新聞發(fā)布會上表示，要支持開發(fā)更多健康險的產(chǎn)品，實現(xiàn)從保健康人到向保人健康的方向去轉(zhuǎn)變。
隨后，上海、重慶等地先后發(fā)布地方性文件，提出如“鼓勵保險機構(gòu)按照風險可控、商業(yè)可持續(xù)原則，將老年人、既往癥和慢性病人群納入保障范圍”“積極發(fā)展適合老年群體風險特點、保障需求和支付能力的醫(yī)療保險”等保險金融創(chuàng)新的目標。
不過，多名受訪健康險業(yè)界人士表示，行業(yè)覺醒在政策助推之前。在國內(nèi)，“帶病體保險”早非一個新鮮概念。如果橫向?qū)Ρ瘸墒靽沂袌觯恍┌l(fā)達國家的健康險在發(fā)展之初就沒有投保門檻，即任何健康狀態(tài)均可投保，健康險是一種人群主動健康管理、提高醫(yī)療效率的工具，而非被動支付方。
但這需要通過保司的精算能力以進行精準定價和保障責任分層設(shè)計，以及社會人群的廣泛投保去實現(xiàn)“大數(shù)法則”和風險對沖，讓帶病體和老年人群有足夠的購買力和消費意愿去購買符合自身產(chǎn)品定價，但理論上更為昂貴的健康險產(chǎn)品。
回到國內(nèi)市場，由于我國健康險市場經(jīng)營歷史較短，缺乏長期、高質(zhì)量的經(jīng)驗數(shù)據(jù)積累，商業(yè)保險公司（下稱“保司”）難以對不同風險水平的人群進行精細化識別、分層和定價。長期以來，公眾對于基本醫(yī)保的“安全感”也一定程度上抑制了購買健康險的意愿。
所以，保司起初并無在保單核保層面放開非標體參保的動力，更不用說根據(jù)帶病體的特定需求設(shè)計定制型帶病體保險產(chǎn)品?；疾『蛠喗】等巳旱纳瘫Ｐ枨笸峭ㄟ^“共濟”性質(zhì)的惠民保和團險產(chǎn)品予以滿足。
麥肯錫2020年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，當年，中國的帶病體保險保費達到約500億元，保費主要來源是惠民保、團險性質(zhì)的企業(yè)補充醫(yī)療保險和高端醫(yī)療險。
“國內(nèi)健康險行業(yè)在2020年左右進入發(fā)展的瓶頸期。彼時，市場上主流醫(yī)療險產(chǎn)品大部分只保‘健康體’，但當時有支付意愿的健康體已經(jīng)沒有太多增長空間。所以，行業(yè)開始轉(zhuǎn)向?！敝袊吮＝】瞪虾７止緢F客部負責人張鈺對第一財經(jīng)表示。
監(jiān)管層也注意到這一行業(yè)趨勢。2021年，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布《關(guān)于進一步豐富人身保險產(chǎn)品供給的指導(dǎo)意見》，提出適當放寬投保條件，對有既往癥和慢性病的老年人群給予合理保障。
一名受訪健康險產(chǎn)業(yè)界人士回憶說，大約在2023~2024年，麥肯錫再度發(fā)布相關(guān)報告。經(jīng)過幾年的發(fā)展，中國帶病體保險市場總量沒有發(fā)生太大變化，但不同險種發(fā)展情況有所差異。當時，我國帶病體保險保費仍約500億元，其中團險占據(jù)了三四百億規(guī)模，惠民保一百多億規(guī)模，腫瘤復(fù)發(fā)等專病險約占幾個億。
“團險和惠民保由于處于普惠狀態(tài)，產(chǎn)品的延展性、保障責任的擴容性存在一定的有限性?！辨V信健康戰(zhàn)略客戶部負責人王志文對第一財經(jīng)表達。
增量主要在廣義的帶病體市場上。王志文說，在5~8年前，肺結(jié)節(jié)人群基本上無法投保百萬醫(yī)療險。隨著疾病檢驗檢出水平提高和保司精算能力提升，目前結(jié)節(jié)患者可保、免健康告知的百萬醫(yī)療險、中端醫(yī)療險陸續(xù)問世，這類“非標體可保”的醫(yī)療險貢獻了帶病體市場的主要增量。
此外，張鈺表示，近年來，越來越多的百萬醫(yī)療險產(chǎn)品從1年期的短期醫(yī)療險迭代升級成6年期乃至20年期的中長期醫(yī)療險。既往1年期產(chǎn)品意味著投保人連續(xù)續(xù)保數(shù)年后，可能在因新發(fā)疾病而獲得大額理賠的下一年，投保被拒。但當產(chǎn)品形態(tài)演進為20年期，不僅意味著保司承諾續(xù)保，也意味著保司在產(chǎn)品開發(fā)之初，就會測算投保人從健康體變?yōu)閹Р◇w所帶來的賠付風險，以及研究如何通過全病程管理去整合“醫(yī)—藥—險—健管”全鏈條產(chǎn)業(yè)。
但帶病體的細分需求仍待滿足。董佳代理的某百萬醫(yī)療險，針對帶病人群細化了三高版、綜合慢病版、甲狀腺結(jié)節(jié)版和乳腺結(jié)節(jié)版四個類別。但她坦言，如果“三高”中占了“兩高”或已有心梗等并發(fā)癥；出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，肺結(jié)節(jié)超過4毫米；年齡超過65歲等，這些人群“仍大概率保不進來”，一些客戶無奈只能選擇“防癌險”。
帶病體保險的下一步
“對于保險設(shè)計者來說，健康險產(chǎn)品的迭代是一個責任逐漸豐富的過程。這幾年，行業(yè)逐漸從只保健康人群，一步一步地開始承保一些輕癥患者、長期醫(yī)療風險可控的慢病群體乃至有一定癌癥指征的人群。至于步子能否更大一些，納入更多疾病人群或者讓帶病體保險更普惠，取決于行業(yè)對該疾病商業(yè)賠付風險的整體評估情況和精算能力?！碧窖蠼】惦U相關(guān)人士對第一財經(jīng)表示。
經(jīng)歷了幾年市場自發(fā)探索，多地開始探索“政策引導(dǎo)帶病體保險創(chuàng)新”的新方式，比如，通過授權(quán)開放醫(yī)保數(shù)據(jù)，提高保司的精算能力等。目前，在北京、上海等城市，面向“一老一小”以及普通既往癥患者的普惠性“帶病體”保險產(chǎn)品已陸續(xù)面市。
但面對創(chuàng)新藥品、先進療法和高質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，帶病體保險保障責任的廣度和深度仍待延展。
對于最能體現(xiàn)商保錯位保障價值的創(chuàng)新藥械賠付，一名接近地方金融監(jiān)管部門的受訪人士表示：“保司往往既不知道這個藥品實際費用是多少，也不知道這個藥品觸發(fā)率有多少?！?/p>
該受訪人士認為，當保司將對創(chuàng)新藥實施直接支付的“特藥目錄”“外包”給再保公司和TPA公司，盡管實現(xiàn)了“風控”，但由于保司端的風險和成本是恒定的，這在一定程度上也會導(dǎo)致創(chuàng)新藥械的納入具有一定的“盲目”“跟風”屬性，是將其作為獲客和獲得政策支持的策略，而非“以需定供”。保司對于這些創(chuàng)新藥械的臨床使用情況，對于傳統(tǒng)疾病治療手段的“替代效應(yīng)”有多大，缺少精準評估。
根據(jù)中再壽險等機構(gòu)發(fā)布的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》，2024年我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模預(yù)計達到1620億元，較2023年同比增長16%。其中，個人現(xiàn)金支出占比仍高達49%，醫(yī)?；鹬С黾s占44%，健康險賠付僅約占7.7%。
該白皮書還提到，2024年各百萬醫(yī)療險產(chǎn)品共納入504種藥品，“國內(nèi)上市的腫瘤創(chuàng)新藥”占比達到53%。2021~2024年，百萬醫(yī)療險特藥賠付TOP10適應(yīng)證均為腫瘤治療領(lǐng)域。
供需分歧由此產(chǎn)生：對于創(chuàng)新藥企和“帶病體”個人而言，當保司通過特藥目錄實現(xiàn)“保障額度封頂”，患者自費率高企和慢病創(chuàng)新藥覆蓋不足的問題，始終無法實現(xiàn)有效解決；對于保司而言，聚焦“重大疾病”而非“慢性疾病”，一方面是與住院責任相匹配，也更能體現(xiàn)保險產(chǎn)品的杠桿效應(yīng)，另一方面也是為了實現(xiàn)賠付可控。
此外，當商業(yè)健康險進入“帶病體可?！彪A段后，健康險行業(yè)企業(yè)在我國醫(yī)療體系中的角色需要從被動的支付者變?yōu)獒t(yī)療、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的“鏈接者”。不過，商保如何“進院”，能否以及是否應(yīng)該影響醫(yī)療行為，保司對“帶病體”風控訴求如何嵌入醫(yī)療體現(xiàn)患者“全生命周期”管理之中，仍處于多方探索階段。
“帶病體”為商保埋單的意愿也仍待激活?！疤孤收f，現(xiàn)在保司還需要付出大量銷售成本去說服潛在客戶投保。理想狀態(tài)下，帶病體保險應(yīng)該‘將有效的資源集中到相匹配的疾病風險群體面前’，讓產(chǎn)品真正觸達‘帶病體’人群的痛點。”王志文說。
醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡進一步對第一財經(jīng)表示，帶病體保險發(fā)展的關(guān)鍵是風險和價格相匹配?！皫Р◇w是高風險，高風險就是高保費，而如果帶病體不愿意支付高保費，產(chǎn)品自然就做不起來?！?/p>