在村莊調(diào)研期間，訪談到的老年人與村醫(yī)都有一個(gè)共同的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為“農(nóng)村老人最主要的問(wèn)題是健康問(wèn)題”。筆者在調(diào)研期間深有感觸，在低收入與老齡化的村莊中，老年人的健康問(wèn)題一方面是個(gè)“被忽視”的問(wèn)題，另一方面卻一直是困擾著老人、養(yǎng)老與家庭的長(zhǎng)期性與普遍性的問(wèn)題。
一、低成本的“養(yǎng)老”與高成本的“醫(yī)療”的悖論
筆者調(diào)研的村莊位于中部山區(qū)，人均3分地左右，人口老齡化嚴(yán)重，因?yàn)榈厣俚拷l(xiāng)鎮(zhèn)，并不從事糧食種植，而普遍選擇種菜。而調(diào)研的同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的其它村莊基本也是類似情況，無(wú)論區(qū)位，基本上都“不種糧”，種菜、種水果以及小規(guī)模的養(yǎng)殖成為老人家庭生計(jì)模式最主要的選擇，因?yàn)榧彝趧?dòng)力和山區(qū)土地的限制，這種“老人農(nóng)業(yè)”的年收入普遍在2萬(wàn)元左右。
在農(nóng)村，實(shí)際每年2多萬(wàn)元的收入足以夠老人正常在村里相對(duì)“體面”的生活，對(duì)于老人而言，這就是其能夠完成養(yǎng)老的保障。而從另一種意義上，這種養(yǎng)老是依靠市場(chǎng)而實(shí)現(xiàn)的“較低”成本的養(yǎng)老，一方面不需要子女付出太多的時(shí)間、精力與金錢，甚至還能對(duì)子女有所支援；另一方面，土地上的勞作對(duì)于還能勞作的老人而言也并不是一個(gè)非常辛苦的活，同時(shí)也承載著閑暇的時(shí)間。
但這種低成本的養(yǎng)老的問(wèn)題背后是老年人長(zhǎng)期被忽視的健康問(wèn)題。在村里調(diào)研所遇到的老人幾乎都有各種各樣的疾病，基礎(chǔ)性的慢性病最為常見(jiàn)，包括高血壓、心臟病、糖尿病、風(fēng)濕與內(nèi)風(fēng)濕、長(zhǎng)期性的頸肩腰腿疼痛等。主要原因有四：第一是年齡影響身體機(jī)能的退化；第二是長(zhǎng)期勞作所落下的“病根”，所調(diào)研的不少老人身體上都有“疼痛”的情況；第三是生活條件的改善帶來(lái)的“富貴病”，尤其是高血壓與糖尿病，與重油重鹽、過(guò)度攝入碳水和腌制品以及煙酒等飲食習(xí)慣以及“重體力勞動(dòng)”向“輕體力勞動(dòng)”轉(zhuǎn)變有關(guān)。第四與長(zhǎng)期被農(nóng)村居民忽視的健康觀念有關(guān)系。
盡管國(guó)家在農(nóng)村地區(qū)長(zhǎng)期投入了大量的資金與資源，也取得了非常顯著的效果，但是筆者在訪談中發(fā)現(xiàn)，能夠“有意識(shí)”的關(guān)注健康問(wèn)題的老人其實(shí)不多，并且愿意為健康“消費(fèi)”的也不多（這與很多因素有關(guān)，這里不具體討論）。直接導(dǎo)致的結(jié)果是，往往老人去醫(yī)院檢查，查出來(lái)的都是“大病”。盡管公衛(wèi)上每年會(huì)對(duì)65周歲以上的老年人進(jìn)行一次免費(fèi)的體檢，但一方面項(xiàng)目涉及的范圍還不夠，僅包括體格檢查（體溫、血壓、呼吸、身高、體重等）和輔助檢查（血常規(guī)檢查、心電圖檢查以及肝腎功能），而肺部、腸胃、關(guān)節(jié)等部位的癥狀也是農(nóng)村老人很常見(jiàn)的癥狀；另一方面，即使是檢查出來(lái)有問(wèn)題，很多老人也不愿意去醫(yī)院進(jìn)一步復(fù)查與治療。此外，對(duì)于低齡老年人，55-65周歲這個(gè)群體而言，也往往不會(huì)想著去“體檢”，而這個(gè)年紀(jì)往往是身體很容易出問(wèn)題的時(shí)間段，尤其是外出打工而返鄉(xiāng)的群體，身體或多或少都有一定的問(wèn)題。
長(zhǎng)期缺乏健康意識(shí)結(jié)果是很容易將“小病”轉(zhuǎn)化為“大病”，國(guó)家雖然在“預(yù)防”上投入了很多，但是一方面健康畢竟是個(gè)人與家庭的問(wèn)題，另一方面涉及的面也不夠廣，而農(nóng)村在現(xiàn)代化下面臨著與城市幾乎同樣的“健康風(fēng)險(xiǎn)”?！按蟛 钡娘L(fēng)險(xiǎn)始終困擾著農(nóng)村老人。筆者在調(diào)研老人期間，聽(tīng)到最多的一句話就是“不害病就好”。粗略估計(jì)，2022年一年的農(nóng)村城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)用在350元/人/年，而除此之外，如果患有慢性病，一年吃藥開(kāi)支在800元左右。在普遍性的疾病困擾下的農(nóng)村老人家庭一年的醫(yī)療開(kāi)支在3000元左右，如果有大病需要住院，這個(gè)數(shù)字可能還要往上漲（導(dǎo)致“看病貴”的因素很多，這里不具體討論），3000元對(duì)于農(nóng)村老人家庭而言并不是一個(gè)“小數(shù)目”，“生一場(chǎng)大病”盡管在現(xiàn)行的醫(yī)保政策下能報(bào)銷不少，但是還是對(duì)農(nóng)村老人家庭而言是很大的負(fù)擔(dān)。
二、低代際責(zé)任與高代際責(zé)任的悖論
筆者在村衛(wèi)生室調(diào)研時(shí)候非常意外的發(fā)現(xiàn)，所調(diào)研的村莊普遍出現(xiàn)了“子女不愿意給老年人花錢看病”的情況，部分導(dǎo)致了在村居住的老年人“不舍得花錢看病”。在調(diào)研中訪談了老人，發(fā)現(xiàn)這邊父母和子女的之間的代際責(zé)任是相對(duì)比較弱的，父母沒(méi)有很強(qiáng)的責(zé)任為子女結(jié)婚、進(jìn)城甚至帶孫子孫女負(fù)責(zé)，訪談到不少都說(shuō)“這是子女自己的事情”，自己可以在村“低成本”的度過(guò)老年生活。
但是較弱的代際責(zé)任反過(guò)來(lái)帶來(lái)的是較弱的代際反饋，典型的表現(xiàn)為上文提到的“子女不愿意給老年人花錢看病”，訪談到的老年人也表示“正?！保晃?0多歲老年人表示“小孩在城市工作，過(guò)的也很艱難，自己也幫不到什么，不好意思問(wèn)小孩要錢”。一位村醫(yī)和我說(shuō)這樣的情況非常普遍，村里絕大部分年輕人與中年人都在外打工，在城市面臨著定居、婚姻、家庭、子女教育、工作等各方面壓力，在城市化的壓力下很難顧及老人。
同時(shí)因?yàn)榫幼…h(huán)境物理上的差異，即使是很多時(shí)候子女想要“盡孝心”也往往“有心無(wú)力”。老人也會(huì)“瞞著”孩子自己的健康情況，對(duì)于疾病往往是到了“需要住院”的程度的時(shí)候才會(huì)告知自己的子女。從某種意義上看，這種較低的代際責(zé)任是城市化的產(chǎn)物，高齡老年人與子女之間生活、生產(chǎn)以及婚姻、家庭等因?yàn)槌鞘谢g產(chǎn)生了極大的割裂，這些高齡老人長(zhǎng)期在村勞作難以給子女提供進(jìn)入城市的“資源”，進(jìn)而導(dǎo)致家庭關(guān)系的一種“斷裂”，表現(xiàn)為一種“低代際責(zé)任與低代際反饋”，繼而對(duì)這些高齡老人的健康、養(yǎng)老問(wèn)題產(chǎn)生了影響，我也能理解我從小到大聽(tīng)到我們這里很多老人生病了子女們相互推諉的情況了。但并不能忽視的家庭之間的親情的紐帶的割裂，很多時(shí)候往往是因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)條件的限制而受到了限制，例如一些子女在外地打工過(guò)年回不了家。
除了高齡老年人，村莊中普遍存在60-70歲左右的低齡老年人，這個(gè)群體往往生活比上文提到的高齡老年人更加“艱辛”。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，這個(gè)群體主要分為三類，一類是進(jìn)城務(wù)工，一類是在村勞作（種菜、養(yǎng)殖、果樹(shù)等），還有一類是進(jìn)城帶孫子孫女，而真正休息下來(lái)“安享晚年”的幾乎沒(méi)有，也有為在村蓋房繼續(xù)努力。這部分群體在訪談中表現(xiàn)出很強(qiáng)的代際責(zé)任，訪談中一位60歲的“老人”說(shuō)自己還在城里跟著裝修隊(duì)打“小工”，有活就干，沒(méi)活就回村里；還有一位說(shuō)自己夫妻倆在縣城里支了個(gè)早點(diǎn)鋪，順便帶孫女；還有一位相對(duì)年輕的50多歲的中年人在建筑工地干活。這部分群體往往學(xué)歷較低，但不同于高齡老人，往往都有著在城市打工的經(jīng)歷，但隨著年齡的增加，原先的工作做不了而又只能返回農(nóng)村。
但此時(shí)面臨的是：子女需要結(jié)婚、進(jìn)城買房以及孫子孫女需要有人帶等，便再次“進(jìn)城”或者在村里“勞作”來(lái)對(duì)子女進(jìn)一步的“幫助”。而不同于高齡老年人，這部分群體的父母可能還健在，自己除了“反哺”自己的子女以外，往往還需要承擔(dān)自己父母的養(yǎng)老任務(wù)，而且這部分群體也是農(nóng)村社會(huì)各種儀式（主要是紅白事）的主要參加者，村里以及家族的人情往來(lái)幾乎都由這部分群體來(lái)承擔(dān)，是村莊的“主力”，尤其是多兄弟姊妹的村莊，往往需要大家庭中一員“留下來(lái)”來(lái)保證房門的利益，從這個(gè)角度來(lái)看，村醫(yī)、村干部雖然在市場(chǎng)上競(jìng)爭(zhēng)力不足，但是仍然能有群體愿意來(lái)做這份工作，房門成為了一個(gè)重要的考量。從城市化的角度來(lái)看，城市化雖然割裂的鄉(xiāng)村與城市，但是也從另一個(gè)角度融合了兩者，兩代家庭共同面臨城市化的壓力和風(fēng)險(xiǎn)，從而一種相對(duì)緊密的家庭關(guān)系和強(qiáng)的代際責(zé)任以及代際反饋。這部分群體的健康問(wèn)題因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)的壓力往往是比較糟糕的，但往往與子女的聯(lián)系比較緊密會(huì)對(duì)健康問(wèn)題有更多的關(guān)注。在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)研觀察中，也是這部分群體來(lái)醫(yī)院最多，有自己看病也有帶著孫子孫女看病。
綜上所述，低代際責(zé)任與高代際責(zé)任的悖論主要是鄉(xiāng)村社會(huì)兩種不同老人群體之間的差異，城市化帶給了它們不同的選擇，也產(chǎn)生了不同的家庭關(guān)系，進(jìn)而導(dǎo)致了不同的健康、養(yǎng)老問(wèn)題。代際責(zé)任的悖論不僅僅在橫向的不同群體對(duì)比中產(chǎn)生，也可能延續(xù)于個(gè)體的生命歷程中，城市不一定留得下所有中年人與低齡老年人，當(dāng)這個(gè)群體回鄉(xiāng)居住之后面臨的可能更加“艱辛”的養(yǎng)老局面。
三、總結(jié)與反思
農(nóng)村老人養(yǎng)老并非是老人自己的事情，而與家庭以及家族息息相關(guān)，但是在年輕人向城市外流的城市化的大背景下，留守在村莊的老人養(yǎng)老往往成為了個(gè)人性的問(wèn)題；而老年人的健康問(wèn)題是養(yǎng)老中最直接也是最重要的問(wèn)題，僅靠個(gè)人在遇到突發(fā)情況以及重病情況下往往對(duì)老人家庭是一個(gè)嚴(yán)重的打擊?，F(xiàn)行的醫(yī)保政策強(qiáng)調(diào)“預(yù)防”與“大病救助”雖然起到了很大的作用，但也有一定的缺憾。預(yù)防對(duì)這些低齡老人或者中年人而言，往往他們是被忽視的群體，并且也缺少相應(yīng)的后續(xù)措施；而大病救助對(duì)高齡老人而言，往往又太慢，即使報(bào)銷之后對(duì)老人而言也難以承受。醫(yī)療與醫(yī)保政策如何更加“精準(zhǔn)”是一個(gè)非?，F(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。