處在醫(yī)療體系“夾心層”的二級(jí)公立醫(yī)院，收不抵支壓力正在加大。
近日，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳公布《關(guān)于2021年度全國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析情況的通報(bào)》。全國(guó)共有5456家二級(jí)醫(yī)院參與該年“國(guó)考”，基本覆蓋全國(guó)所有二級(jí)公立醫(yī)院。“國(guó)考”成績(jī)單顯示，在二級(jí)公立醫(yī)院總體運(yùn)行平穩(wěn)的背景下，當(dāng)年仍有43.87%的醫(yī)院出現(xiàn)了虧損情況，該比例與上一年基本相當(dāng)。
長(zhǎng)年運(yùn)營(yíng)艱難之下，部分城市二級(jí)公立醫(yī)院已經(jīng)或正在轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第一財(cái)經(jīng)注意到，在最新出爐的“國(guó)考”名單中，較早支持二級(jí)公立醫(yī)院由綜合性轉(zhuǎn)型為?？漆t(yī)院的北京、上海等地，當(dāng)?shù)鼐C合性和專科二級(jí)公立醫(yī)院占比已基本相當(dāng)。
另一方面，以縣醫(yī)院為主體的二級(jí)公立醫(yī)院在鄉(xiāng)村地區(qū)的作用進(jìn)一步凸顯。最新“國(guó)考”監(jiān)測(cè)顯示，旗縣二級(jí)公立醫(yī)院的?？颇芰φw優(yōu)于城市二級(jí)公立醫(yī)院。
對(duì)于城市和農(nóng)村地區(qū)二級(jí)醫(yī)院發(fā)展的分化情況，廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)顧問(wèn)、艾力彼醫(yī)院管理中心主任莊一強(qiáng)對(duì)第一財(cái)經(jīng)分析稱，在城市地區(qū)，區(qū)級(jí)二級(jí)公立醫(yī)院的功能比較“雞肋”，它既不如社區(qū)醫(yī)院可及，有些服務(wù)水平又比不上三級(jí)醫(yī)院，政府投入力度也弱于一頭一尾，故而亟需錯(cuò)位發(fā)展，以更好匹配需求，真正發(fā)揮分診作用；但在農(nóng)村，二級(jí)公立醫(yī)院則起到“守門人”作用，是實(shí)現(xiàn)“看病不出縣”的關(guān)鍵。
經(jīng)營(yíng)壓力大、招不到高層次人才
根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2019年印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的通知》，二級(jí)醫(yī)院在“收支結(jié)構(gòu)”評(píng)價(jià)中，有5個(gè)國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)，分別為醫(yī)療盈余率、資產(chǎn)負(fù)債率、人員經(jīng)費(fèi)占比、萬(wàn)元收入能耗占比和醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例。
2021年“國(guó)考”監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，2021年度二級(jí)公立醫(yī)院整體能力雖穩(wěn)步增強(qiáng)，但部分二級(jí)公立醫(yī)院仍存在內(nèi)部管理能力不足的情況。
具體來(lái)看，在能耗支出方面，2021年全國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院萬(wàn)元收入能耗支出為126.89元，較2020年有所上升，且明顯高于三級(jí)公立醫(yī)院萬(wàn)元收入能耗支出（90.53元），部分二級(jí)公立醫(yī)院的萬(wàn)元能耗占比多年來(lái)一直位于相對(duì)較高的水平。
在運(yùn)營(yíng)管理方面，在二級(jí)公立醫(yī)院總體運(yùn)行平穩(wěn)的背景下，仍有43.87%的醫(yī)院出現(xiàn)了虧損情況。
分區(qū)域來(lái)看，北方地區(qū)二級(jí)醫(yī)院“收不抵支”情況更甚。當(dāng)年，西北、東北地區(qū)二級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療盈余率明顯低于其他地區(qū)，且區(qū)域內(nèi)醫(yī)療盈余為負(fù)的二級(jí)公立醫(yī)院比例相對(duì)較高。
與此同時(shí)，二級(jí)公立醫(yī)院“運(yùn)營(yíng)管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化水平仍需進(jìn)一步提升”，也體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和能力以及醫(yī)院管理水平上。
比如，在人員結(jié)構(gòu)方面，2021年二級(jí)公立醫(yī)院的麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師數(shù)量雖較2020年有一定程度增長(zhǎng)，但增長(zhǎng)的速度低于二級(jí)公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師整體的增長(zhǎng)速度。此外，仍有個(gè)別二級(jí)公立綜合醫(yī)院尚未配備麻醉、兒科或病理醫(yī)師，或緊缺醫(yī)師占比明顯低于全國(guó)平均水平。
“二級(jí)公立醫(yī)院部分?？漆t(yī)師數(shù)量的增長(zhǎng)情況不如執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，意味著更高水平的醫(yī)生招不到或者不愿意來(lái)。”莊一強(qiáng)解釋稱，從學(xué)歷來(lái)看，“醫(yī)師”至少需要是5年制的本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，而“助理醫(yī)師”則可為四年制的大專生乃至三年制的中專生。
在他看來(lái)，二級(jí)醫(yī)院新增高學(xué)歷人才占比低的背后，至少有三點(diǎn)原因：一是三級(jí)醫(yī)院的虹吸效應(yīng)；二是為減低經(jīng)營(yíng)成本，二級(jí)醫(yī)院或存在主動(dòng)增加助理醫(yī)師比例，以減少員工工資開(kāi)支；三是麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)等科室，在綜合醫(yī)院中，屬于盈利水平較差的科室，在醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核中處于相對(duì)劣勢(shì)。相較于三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院此類情況或更嚴(yán)峻。雖然近年來(lái)，公立醫(yī)院在推行薪酬體制改革，但仍然有部分相關(guān)科室醫(yī)生選擇轉(zhuǎn)崗。
“高水平人口缺口大，將進(jìn)一步桎梏二級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的提升。從需求側(cè)來(lái)看，患者也會(huì)更傾向于前往三級(jí)醫(yī)院?！鼻f一強(qiáng)稱。
城市二級(jí)公立醫(yī)院：轉(zhuǎn)型、升級(jí)或消失
陜西山陽(yáng)縣衛(wèi)健局原副局長(zhǎng)徐毓才告訴第一財(cái)經(jīng)，2021年，超四成二級(jí)公立醫(yī)院虧損是業(yè)界意料之中的事情。
他認(rèn)為，原因之一是新冠疫情的影響，該影響在上一年已顯現(xiàn)，并有可能在2022年進(jìn)一步加深二級(jí)公立醫(yī)院的虧損。
根據(jù)上一年的“國(guó)考”結(jié)果，虧損二級(jí)公立醫(yī)院的比例增加超16個(gè)百分點(diǎn)。在虧損醫(yī)院中，7.51%的二級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過(guò)100%，49.53%的二級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過(guò)50%。
針對(duì)新冠疫情帶來(lái)的負(fù)面影響，最新的“國(guó)考”通報(bào)中明確了下一步的工作安排：加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)，研究建立公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。
不過(guò)，徐毓才也提到，即便是在新冠疫情暴發(fā)之前，二級(jí)公立醫(yī)院的生存壓力已日益顯著。在此背景下，主動(dòng)或被動(dòng)探索轉(zhuǎn)型的城市二級(jí)綜合性醫(yī)院不在少數(shù)。他們之中，有的成了?？漆t(yī)院，有的成了康復(fù)機(jī)構(gòu)、老年護(hù)理醫(yī)院，有的成了區(qū)域性的醫(yī)療中心，還有的變?yōu)槿?jí)醫(yī)院托管對(duì)象。
北京和上海是較早推動(dòng)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的城市，當(dāng)?shù)氐母母镆仓饾u顯現(xiàn)成效。
2017年，北京啟動(dòng)“醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革”，深化藥品零加成銷售政策。此后，曾被稱為“開(kāi)藥醫(yī)院”的二級(jí)公立醫(yī)院，面臨著更大經(jīng)營(yíng)壓力。
彼時(shí)，時(shí)任北京市衛(wèi)生計(jì)生委主任的雷海潮在接受媒體采訪時(shí)曾表示，二級(jí)醫(yī)院的發(fā)展受到一定程度的挑戰(zhàn)，“我們現(xiàn)在鼓勵(lì)大家看家庭醫(yī)生，看基層醫(yī)院，如果80%患者（的病）在基層就能解決，剩余的問(wèn)題可以通過(guò)醫(yī)療聯(lián)合體轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院。”
但這并不是說(shuō)二級(jí)醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療體系中就失去了作用。雷海潮說(shuō)，隨著社會(huì)的發(fā)展和需求，人們對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合性醫(yī)院的需求增加，還有需要到家里、到社區(qū)進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理的醫(yī)生資源是短缺的，在北京看知名專家是一大難點(diǎn)，失能后的老年人的醫(yī)學(xué)照料更難。當(dāng)年起，北京市將推動(dòng)更多的二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心向康復(fù)性醫(yī)院轉(zhuǎn)型，向護(hù)理轉(zhuǎn)型，適應(yīng)老齡化和急性期過(guò)后的病人的需求。
同一年，上海發(fā)布《上海市老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系發(fā)展“十三五”規(guī)劃》，其中亦提到，支持部分二級(jí)醫(yī)院向康復(fù)醫(yī)院或護(hù)理院轉(zhuǎn)型，形成本區(qū)域內(nèi)的老年醫(yī)療中心；鼓勵(lì)部分二級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)型為護(hù)理院。
截至2022年底，北京市衛(wèi)健委共批準(zhǔn)了4批共17家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院，其中包括了如北京市中關(guān)村醫(yī)院等多個(gè)二級(jí)公立醫(yī)院。根據(jù)北京最新政策，轉(zhuǎn)型之后，北京市財(cái)政向每家公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院機(jī)構(gòu)補(bǔ)助1500萬(wàn)元，專項(xiàng)用于人才培養(yǎng)、設(shè)備設(shè)施采購(gòu)或房屋維修改造。
“對(duì)于二級(jí)公立醫(yī)院，轉(zhuǎn)型為康養(yǎng)醫(yī)院或相關(guān)?？祁愥t(yī)院，誠(chéng)然可以獲得更多財(cái)政補(bǔ)助并提升病人入院收治數(shù)量，增加需求側(cè)粘性，但并非所有城市都具備類似條件。首先，當(dāng)?shù)乩淆g化程度要足夠深，其次，當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院要有一定的覆蓋規(guī)模，可以支持部分醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)型?！?徐毓才稱。
2021年的國(guó)考名單是歷年來(lái)涵蓋全國(guó)現(xiàn)有二級(jí)公立醫(yī)院數(shù)最多的一年，當(dāng)年基本實(shí)現(xiàn)各省市二級(jí)公立醫(yī)院的全覆蓋。在這份名單中，北京和上海兩地?？菩葬t(yī)院在當(dāng)?shù)厝慷?jí)公立醫(yī)院中的占比明顯高于其他省份，接近或超過(guò)四成，并與當(dāng)?shù)鼐C合性二級(jí)公立醫(yī)院數(shù)量相當(dāng)。但當(dāng)年，在廣州、山東、河南等人口大省的二級(jí)公立醫(yī)院中，綜合性醫(yī)院占比接近或超過(guò)六成，?？菩葬t(yī)院占比則不到或剛剛達(dá)到一成，剩下的則為中醫(yī)院。
莊一強(qiáng)認(rèn)為，京滬兩地二級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展路徑不盡相同，但總體而言，都在不斷強(qiáng)化其特色?？频慕ㄔO(shè)能力?！按髮？?，小綜合”或者直接分?？平ㄔO(shè)的轉(zhuǎn)型模式具有推廣價(jià)值?！熬C合醫(yī)院往往大而全但沒(méi)有特色。老百姓就醫(yī)很容易直接流入更高水平的三級(jí)醫(yī)院。只有找到錯(cuò)位發(fā)展的路徑，才能真正成為分級(jí)診療體系中的重要環(huán)節(jié)?！鼻f一強(qiáng)說(shuō)。
根據(jù)2021年“國(guó)考”通報(bào)，與2020年度相比，有228家二級(jí)公立醫(yī)院因合并、升/降級(jí)、撤銷等原因退出考核。
“轉(zhuǎn)型為三級(jí)醫(yī)院后，原二級(jí)醫(yī)院診療疾病的覆蓋范圍、能夠開(kāi)展手術(shù)和操作種類都會(huì)增加，這對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益會(huì)帶來(lái)顯而易見(jiàn)的利好。但問(wèn)題在于，三級(jí)醫(yī)院數(shù)量增多的同時(shí)，水平也存在分化。升級(jí)成功的二級(jí)醫(yī)院想要在醫(yī)療水平上趕超其他三級(jí)醫(yī)院還有難度。能否真正通過(guò)‘升級(jí)’吸引患者，還待觀望。”莊一強(qiáng)說(shuō)。
農(nóng)村二級(jí)公立醫(yī)院：“不可替代”
在莊一強(qiáng)看來(lái)，相較于城市地區(qū)，二級(jí)公立醫(yī)院在鄉(xiāng)村地區(qū)的定位是明確而不可替代的。
莊一強(qiáng)說(shuō)，目前，全國(guó)共有6000多個(gè)縣級(jí)醫(yī)院，包括縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院等。其中，在廣東、江蘇、浙江等東部地區(qū)，部分縣醫(yī)院已升級(jí)為三級(jí)醫(yī)院，但更廣泛的農(nóng)村地區(qū)，縣醫(yī)院依然為二級(jí)醫(yī)院。在村衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系中，縣醫(yī)院處于最高層次，也是銜接城市醫(yī)療體系的橋梁。
目前，農(nóng)村地區(qū)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平已整體處于上升通道。根據(jù)2021年“國(guó)考”通報(bào)，旗縣二級(jí)公立醫(yī)院的?？颇芰φw優(yōu)于城市二級(jí)公立醫(yī)院。
今年2月，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見(jiàn)》，其中提到，常住人口較多、區(qū)域面積較大、縣城不在縣域中心、縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)覆蓋能力不足的縣，可以在縣城之外選建1至2個(gè)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，使其基本達(dá)到縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)水平。
地方層面，安徽衛(wèi)健委近日通報(bào)稱，目前，全省147個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到二級(jí)綜合性醫(yī)院水平，建設(shè)特色?？?24個(gè)。
那么，隨著更多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到二級(jí)綜合性醫(yī)院服務(wù)水平，原有的縣醫(yī)院功能是否會(huì)弱化？
莊一強(qiáng)認(rèn)為，一方面，在縣域范圍內(nèi)，仍將在較長(zhǎng)周期內(nèi)，面臨優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給不足的問(wèn)題，這需要醫(yī)共體各級(jí)單位不斷提升“造血”能力；另一方面，類比于城市地區(qū)，原有三級(jí)醫(yī)院和升級(jí)成為三級(jí)醫(yī)院的原二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的差異，使得縣醫(yī)院的功能和作用只會(huì)不斷強(qiáng)化。“除了少量疑難雜癥外，如果未來(lái)真正實(shí)現(xiàn)各類疾病可以在縣醫(yī)院內(nèi)解決，在我看來(lái)，醫(yī)改就邁進(jìn)了一大步。”莊一強(qiáng)說(shuō)。
此次“國(guó)考”也提出，下一步，要通過(guò)“千縣工程”縣醫(yī)院綜合能力提升工作，促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升，為鞏固脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉提供支持。