根據(jù)相關(guān)要求，日前，我市印發(fā)《東莞市醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的通知》，自2025年1月1日起執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制政策。
兩大激勵(lì)政策，且可累加
對(duì)連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)?！保M(mǎn)4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3800元；對(duì)當(dāng)年基金零報(bào)銷(xiāo)的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3800元。
兩項(xiàng)激勵(lì)額度可累加。連續(xù)參保激勵(lì)和零報(bào)銷(xiāo)激勵(lì)累計(jì)提高總額不超過(guò)所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。
舉例：
參保人2025-2030年連續(xù)參加居民醫(yī)保共6年，連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷(xiāo)激勵(lì)從2025年開(kāi)始累計(jì)，2025年未使用統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)（包括住院、普通門(mén)診、門(mén)診特定病種等）的參保人，2026年起享受零報(bào)銷(xiāo)激勵(lì)。如果居民醫(yī)保參保人2025-2030年連續(xù)參保期間沒(méi)有發(fā)生過(guò)統(tǒng)籌待遇，激勵(lì)待遇如下：
斷保遲繳，報(bào)銷(xiāo)有影響
除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月；其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月，參保人員可通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的人員，繳費(fèi)修復(fù)后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和不少于6個(gè)月。
據(jù)悉，待遇等待期是指參保人員因未按照政策規(guī)定及時(shí)參保繳費(fèi)，導(dǎo)致無(wú)法立即享受醫(yī)保待遇，需要等待一段時(shí)間才能享受，這段時(shí)間即醫(yī)保待遇等待期。在待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，需要參保人自己承擔(dān)。
舉例：
（一）2025年度居民醫(yī)保未參保，到2026年度參保時(shí)在集中參保期參保，有3個(gè)月固定等待期，即2026年4月1日起可享受待遇。
（二）2025-2029年度連續(xù)5年未參加居民醫(yī)保，等待期為3(固定等待期)+4(變動(dòng)等待期)=7個(gè)月，即如果在2029年9-12月（2030年度集中參保期）參加2030年居民醫(yī)保的，則在2030年8月1日后才可享受待遇。但若參保人愿意修復(fù)變動(dòng)等待期，可以通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)1個(gè)月，固定等待期+變動(dòng)等待期之和為6個(gè)月，最早也要2030年7月1日后才可享受待遇。
職工醫(yī)保切換居民醫(yī)保有新規(guī)定
2025年開(kāi)始職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)?！保┣袚Q居民醫(yī)保的待遇有以下新規(guī)定：
對(duì)于當(dāng)年已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員，符合連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月的，以本年度月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納從參保當(dāng)月至年度末剩余月份的居民醫(yī)保費(fèi)后，自繳費(fèi)次月起可按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。
舉例：
（一）參保人連續(xù)2年（含2年）以上參加職工醫(yī)保，因工作變動(dòng)，不再繳納職工醫(yī)保，立即轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保，繳納居民醫(yī)保后，不受待遇等待期限制。
（二）若該參保人2025年3月辦理了職工醫(yī)保停保，但沒(méi)有及時(shí)參加居民醫(yī)保，4-6月均沒(méi)有參保繳費(fèi)，7月5日參保人辦理2025年度的居民醫(yī)保參保繳費(fèi)，則有3個(gè)月固定等待期，即從10月6日起才可享受待遇。