本文作者：Leslie Pan
一名坐著輪椅的17歲少年被送進急診。
10天前，這名患者剛剛接受了踝關節(jié)重建手術，但是剛出院不到一個禮拜，他就出現了咳嗽和低燒，呼吸也越來越困難。
夾上指脈氧，患者沒走幾步路 SpO2 就掉到了 82%，在鼻導管吸氧 3L/min 的情況下，才能保證血氧飽和度勉強達到90%。
查體發(fā)現，患者兩肺存在廣泛濕羅音，但并沒有其他的心衰體征。既沒有病毒感染的癥狀，也沒有其他系統性疾病會有的出疹、紅斑、關節(jié)痛或者是血尿。
既往史也證明，患者此前并沒有呼吸系統慢性疾病的任何征兆，近期也沒有出游或著接觸可疑的病人。
實驗室檢查顯示，存在輕度的中性粒細胞增多（8.6×10^9/L）、嗜酸性粒細胞增多（1.17×10^9/L）。C 反應蛋白并沒有明顯升高（10 mg/L）。
血培養(yǎng)沒有異常，呼吸道病毒聚合酶鏈反應（PCR）、尿軍團菌和肺炎鏈球菌抗原、支原體 IgM、鸚鵡熱衣原體和肺炎衣原體 IgG 都是陰性。自身免疫性抗體篩查也為陰性。
肺功能測試提示限制性通氣功能降低， 1 秒用力呼氣量（FEV1）顯著減少至2.52L（預計為 64％），用力肺活量（FVC）為 3.42L（預計為 72％），支氣管舒張試驗陰性，一氧化碳擴散容量（DLCO）為 19.54mL/min/mmHg（預測為 67％）。
胸部計算機斷層掃描（CT）掃描顯示，雙側對稱的彌漫性磨玻璃樣病變，但沒有看到明顯的小結節(jié)。既不像是常見的肺炎表現，也沒有結核病的證據。
患者的胸部 CT（圖源：參考文獻）
這究竟是什么病？診療一度陷入了困境。
泳池里發(fā)現致病原
根據患者的臨床表現，醫(yī)生們初步診斷他可能患有過敏性肺炎。
但是，在對常見的過敏性肺炎致敏原一一進行檢測后，發(fā)現法氏多孢菌，陸地放線菌和鴿子血清 IgG、枝孢菌屬、白色念珠菌、假單胞菌都是陰性的，曲霉的 IgE 和 IgG 也沒有升高。而患者的支氣管肺泡灌洗液細胞計數提示淋巴細胞增多，嗜酸性粒細胞不高。
基于這些情況，醫(yī)生們確定了以糖皮質激素為主的治療方案。在經過了一段時間的住院治療后，患者病情逐漸改善，隨后停用激素，順利康復。
患者康復，診斷卻還沒有結束。
在追問了家庭成員的近期情況后，醫(yī)生發(fā)現，從 3 個月前開始，患者的媽媽、弟弟都出現了不同程度的咳嗽、呼吸困難等癥狀，甚至連最近常常來拜訪的外婆也出現了相似情況，只是沒有患者本人那樣嚴重。
或許，致病原就藏在這家人的日常生活環(huán)境里？
經過了仔細的詢問，媽媽終于想起來，家里的室內游泳池最近更換了消毒過濾器，從加液氯滅菌處理換成了過氧化物和混合臭氧的過濾系統，而 17 歲的大兒子在踝關節(jié)手術后，就一直呆在泳池旁的影音室里消磨時間。
這一信息給醫(yī)生提供了重要線索。
醫(yī)院兵分兩隊。一方面，檢驗科醫(yī)生仍在實驗室追尋蛛絲馬跡。在對肺泡灌洗液進行培養(yǎng)后，檢驗人員終于發(fā)現了胞內分枝桿菌。
另一方面，環(huán)境衛(wèi)生專家火速前往患者家里實地調查和采樣，在室內泳池的水里監(jiān)測出了胞內分枝桿菌，與檢驗科醫(yī)生的結果不謀而合！
除了胞內分枝桿菌，環(huán)境衛(wèi)生專家還從泳池水中里檢測出了鳥分枝桿菌和海分枝桿菌，淋浴花灑的采樣里則培養(yǎng)出了慢生黃分枝桿菌，而這幾種分枝桿菌，都屬于鳥分枝桿菌復合群（Mycobacterium avium complex，MAC）。
細胞內的鳥分枝桿菌。來源：維基百科
鳥分枝桿菌復合群（MAC）是一類非結核分枝桿菌（non-tuberculous Mycobacteria，NTM）。多生存在土壤和水源中，毒力比結核分枝桿菌弱，通常只會感染老年人和免疫力低下的人群。
但是，MAC 對重金屬、消毒劑和抗菌藥物都有很強的抵抗力，還耐高溫，能夠在 52℃ 的溫度下茁壯生長，需要 55℃ 以上 的高溫持續(xù)消毒才能殺滅。
一個最為重要的特點是，這類分枝桿菌的細胞具有疏水性，可以優(yōu)先從水中霧化出來，和水滴形成直徑 ≤1μm 的氣溶膠，輕而易舉地進入肺泡，引起過敏反應。
至此，疾病的真兇終于浮上水面：更換后的泳池消毒系統大幅增加了 MAC 霧化形成氣溶膠的可能。而腿腳不便無處可去的 17 歲患者吸入最多，肺部過敏反應也最嚴重。
最終，患者一家把泳池和住宅徹徹底底地清理了一番，避免生活中再接觸到類似的細菌抗原。2 年后，患者復查顯示，肺功能穩(wěn)定在正常值低限，CT 未見明顯異常。
一場醫(yī)學「懸案」總算被完全破解，醫(yī)生也在病歷上寫下了最終診斷——熱水浴肺病（Hot tub lung）。
泡澡愛好者更容易得病
為什么消毒系統引發(fā)的疾病，名字卻和熱水澡有關？原來，這種疾病最早就是在泡澡愛好者里發(fā)現的，
早在 1997 年，醫(yī)學期刊 Chest 報道了一起相似的案例。一位 20 歲的女患者在三年前開始出現咳嗽、喘不過來氣等癥狀，但直到病情加重才來到醫(yī)院就診。經過檢查，醫(yī)生同樣發(fā)現她存在肺彌散功能下降，CT 也顯示有彌散的磨玻璃樣病變。
左：高分辨率胸部 CT 提示基底節(jié)段呈磨玻璃樣彌漫性浸潤。右：HE 染色見遠離細支氣管的間質有多個非壞死性肉芽腫（圖源：參考文獻）
在接受了異煙肼、利福平、吡嗪酰胺聯合乙胺丁醇等藥物的治療后，患者仍然沒有好轉。不得已，醫(yī)生們對進行了開胸活檢。
病理結果提示，患者肺中不規(guī)則地分布著許多小的非壞死性肉芽腫，從肉芽腫里，醫(yī)生鑒定出六個耐酸桿菌，其中就包括鳥分枝桿菌復合群（MAC）。
經過仔細詢問，原來這名患者是一位狂熱的泡澡愛好者。隨后，環(huán)境專家從患者家中熱水浴缸里取樣，培養(yǎng)出了 MAC。
根據這些證據，醫(yī)生們把治療藥物調整為克拉霉素以及環(huán)丙沙星，不到兩個月，患者順利康復。
從此之后，這類肺部疾病也和熱水浴之間建立了密不可分的聯系。
還有病例報告，一位 56 歲的患者因出現呼吸困難和肺間質病變接受了肺組織活檢，但病理結果卻被醫(yī)生誤解為過敏性肺炎或結節(jié)病。在開始接受激素治療后，患者因為本身身體不舒服，反而增加了泡澡的時間和頻率，結果導致病情一直沒有緩解。
直到 16 年后，另一名醫(yī)生才從他的痰培養(yǎng)中檢查出 MAC 陽性，患者被診斷為「熱水浴肺病」。在戒泡澡 3 個月后，不僅癥狀消失，最終連肺部的病變也吸收，成功康復。
而這個案例也說明，熱水浴肺病帶來的肺部改變有一定可逆性，預后尚可。
診斷
那么，病因如此復雜的熱水浴肺病，究竟應該如何診斷？
從病原學角度來看，熱水浴肺病屬于非結核分枝桿菌（NTM）肺病的一種。但是，大部分 NTM 肺病常常累及老年人和免疫力缺陷人群，熱水浴肺病卻常發(fā)生在身強體健的人群中。
熱水浴肺病的病程發(fā)展通常是亞急性的，常見癥狀包括呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱等，少數人會像出現較為嚴重的低氧血癥甚至呼吸衰竭。胸部 X 光片有時會發(fā)現異常，例如肺野中彌漫性結節(jié)；高分辨率 CT 胸部掃描中常出現磨玻璃滲出以及馬賽克征，也有個案報道 CT 上呈空洞性結節(jié)性病變。肺功能檢查往往有混合性通氣功能障礙。
非典型的熱水浴肺病 CT 圖像：小的空洞結節(jié)性病變（箭頭）（圖源：參考文獻）
微生物檢測對診斷來說至關重要，診斷需要依靠病人痰液、氣管灌洗液、支氣管肺泡灌洗液、組織活檢以及浴缸/泳池水中培養(yǎng)出鳥分枝桿菌復合群（MAC），并且病人樣本中和水樣中的病原要一致。
組織病理學常見非壞死性肉芽腫，通常以小葉和細支氣管為中心，這往往可以將 MAC 相關的和其他過敏性肺炎鑒別開來。
而最為明顯的一個特點是，絕大多數熱水浴肺病患者只需要脫離致敏原，再輔以糖皮質激素治療，就可以恢復健康，不需要服用抗分枝桿菌的藥物。
因此。學者們更傾向于將熱水浴肺病歸類為過敏性肺病，而不是感染性肺病。
熱水浴肺病在文獻病例報道中的主要特征（圖源：參考文獻，作者翻譯）
加濕器也有危險
目前，關于熱水浴肺病的病例報告多來自國外，但這并不意味著我國不會發(fā)生同樣的情況。
2017 年冬天，北京的林女士由于天氣干燥，每天都在家使用加濕器，同時緊閉門窗以提高空氣濕度?？墒娣藳]兩天，林女士就開始出現間斷咳嗽，慢慢地稍一活動就氣喘吁吁。
起初，林女士以為自己得了感冒，憑經驗吃了些止咳藥，但咳嗽和氣喘卻一天比一天重。最后，醫(yī)院胸片提示林女士得了肺炎，進一步 CT 檢查發(fā)現雙肺都有間質炎癥。
經過詳細的病史詢問，醫(yī)生最終作出了「過敏性肺炎」的診斷，并表示林女士的癥狀與加濕器的不當使用有關。
雖然病例的資料有限，但林女士的情況很有可能也是熱水浴肺病的一種變體。加濕器如果沒有被定期清潔消毒，水箱和管道內就有可能滋生包括鳥分枝桿菌符合群（MAC）在內的各種細菌，在加濕器工作時，形成氣溶膠被人體吸進肺組織，引起炎癥反應。
如果對林女士痰樣本和加濕器里的水樣進行培養(yǎng)，興許也會發(fā)現 MAC 的蹤跡。
那么，我們還能安心泡澡，放心使用加濕器嗎？事實上，只要做到定期清潔，保持浴缸和加濕器的干凈，就不會對使用者的健康造成威脅。
不過，在消毒清潔時也不可隨意添加殺毒劑。2011 年，韓國著名的「加濕器殺人」事件就是因為商家的錯誤宣傳，導致許多人在加濕器中添加了殺毒劑，含殺毒劑成分的氣溶膠被人體吸入后會造成更為嚴重的肺部損傷，導致肺纖維化甚至死亡。
【注】
浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主治醫(yī)師 周凌霄 審核意見：
非結核分枝桿菌一直是呼吸系統感染的一個難點，主要是因為其發(fā)病率低、臨床癥狀不典型、影像學沒有顯著的特征，總是被臨床醫(yī)生忽視或誤診。該病例診治非常成功，可供臨床醫(yī)生參考。
另外，從臨床上說，目前因為支氣管肺泡灌洗液的高通量測序（NGS）的大量應用，非結核分枝桿菌的發(fā)現和診斷變得容易了許多。對于初步考慮為肺部感染性疾病但病原菌不明確的，或是臨床需要排除特殊類型感染的病例，NGS 能夠為減少誤診或漏診提供幫助。